Formulir F1.02

FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN

F1.02

I . DATA PEMOHON :

1 . Nama Lengkap

2 . Nomor Induk Kependudukan

3 . Nomor Kartu Keluarga

4 . Nomor Whatsapp

5 . Email

II . JENIS PERMOHONAN :

I . KARTU KELUARGA

A . BARU

1 . Membentuk Keluarga Baru 2 . Penggantian Kepala Keluarga 3 . Pisah KK 4 . Pindah Datang 5 . WNI dari LN karena Pindah 6 . Rentan Adminduk

B . PERUBAHAN DATA

1 . Menumpang dalam KK 2 . Peristiwa Penting 3 . Perubahan Elemen Data yg tercantum dim KK

C . HILANG/RUSAK

1 . Hilang 2 . Rusak

II . KTP ELEKTRONIK

A . BARU

Baru

B . PINDAH DATANG

Pindah Datang

C . HILANG/RUSAK

1 . Hilang 2 . Rusak

D . PERPANJANGAN ITAP

Perpanjangan ITAP

E . PERUBAHAN STATUS KEWARGANEGARAAN

Perubahan

F . LUAR DOMISILI

Perubahan

G . TRANSMIGRASI

Transmigrasi

III . KIA

A . BARU

Baru

B . HILANG/RUSAK

1 . Hilang 2 . Rusak

C . PERPANJANGAN ITAP

Perpanjangan ITAP

D . LAINNYA

Lainnya

IV . PERUBAHAN DATA

A . KARTU KELUARGA

KK

B . KTP ELEKTRONIK

KTP-el

C . KARTU IDENTITAS ANAK

KIA

Melampirkan :

1 ) Formulir Perubahan Data dan :
2 ) Bukti Perubahan Data

III . PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN

KK LAMA/RUSAK BUKU NIKAH/KUTIPAN AKTA PERKAWINAN KUTIPAN AKTA PERCERAIAN SURAT KETERANGAN PINDAH SURAT KETERANGAN PINDAH LUAR NEGERI KTP-el DOKUMEN PERJALANAN SURAT KETERANGAN HILANG DARI KEPOLISIAN

SURAT KETERANGAN BUKTI PERUBAHAN/PERISTIWA KEPENDUDUKAN DAN PERISTIWA PENTING SPTJM PERKAWINAN/PERCERAIAN BELUM TERCATAT AKTA KEMATIAN SURAT PERNYATAAN PENYEBAB/TERJADINYA HILANG/RUSAK SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA SEBAGAI ANGGOTA KELUARGA SURAT KUASA PENGASUHAN ANAK DARI ORANG TUA/WALI KARTU IZIN TINGGAL TETAP DOKUMEN PENDUKUNG LAINNYA

Diberi tanda Centang ( V ) pada kolom yang sesuai .

Petugas ,

(

Trenggalek , ...............................................

Pemohon ,

(

Ringkasan Formulir (Output Data)

Data output akan muncul di sini setelah Anda mengisi formulir.